CENTRO DE SAÚDE DE MONCHIQUE

Olá a todos,

Esta foi a última semana da visita à Portugal. Acompanhei de segunda a quinta feira a Dra. Ana Paula no Centro de Saúde de Monchique, uma ótima pessoa e excelente médica.

A cidade de Monchique fica em uma região serrana à aproximadamente 25 km de Portimão. Possui cerca de sete mil habitantes, sendo a maioria idosos. É uma cidade pequena e muito pacata, portanto a população jovem tende a ir para sítios de maior movimento; com isso, a tendência da população da cidade é só diminuir e envelhecer. É bastante charmosa e possui uma forte vocação turística, como praticamente todo o Algarve. Seguem fotos da serra de Monchique.

O Centro de Saúde de Monchique funciona em um casarão de 1900 e tantos, onde antigamente funcionava um hospital. Portanto possui um espaço físico muito amplo. É composto por quatro equipes de saúde. Há constantemente residentes em Medicina Geral e Familiar e também acadêmicos da Universidade do Algarve. Os quatro médicos fazem a mesma carga horária já citada em relatos anteriores; entretanto, se organizam para que o centro de saúde funcione diariamente das oito horas as vinte horas. E, como o Dr. Luis Felipe em Lagoa, não separam a agenda para dias específicos de puericultura ou pré-natal ou ratreios e etc; deixam sempre as agendas livres para a demanda da população, o que garante maior acessibilidade dos doentes aos seus médicos de família. Seguem fotos do centro de saúde.

Foi o local da visita a Portugal que eu mais entrei em contato com pacientes e pude observar a maior diversidade dos motivos de consulta. Por exemplo, em um mesmo dia teve sutura, puericultura, gestante, revisão de parto, planejamento familiar, trauma em joelho, febre, etc etc; mais próximo do que é de fato é a Medicina Geral e Familiar Foi uma semana muito produtiva.

Por fim, gostaria de agradecer a algumas pessoas que tornaram essa experiência possível. Primeiramente aos professores Flávio Dias e Luís Felipe, que coordenaram a visita; agradecer profundamente ao professor Luís Felipe e sua esposa pela educação e maravilhosa recepção que tive, são pessoas muito queridas; à dra. Assunção Martinez, dra. Pilar, ao enf. José Vieira e aos demais funcionários da USF Ria Formosa; ao dr. Henrique Santos do centro de saúde de Tavira; aos professores Pedro e Isabel e aos acadêmicos da Universidade do Algarve; à residente em Medicina Geral e Familiar Catarina, que me recebeu tão bem em sua casa; agradecer também a dra. Ana Paula, que é uma pessoa muito especial, engraçada, receptiva, ótima médica e ainda por cima uma excelente guia de turismo; aos funcionários do centro de saúde de Monchique; e todos que também colaboraram de alguma forma. Essa visita possibilitou entrar em contato com diferentes formas de trabalho e de organização da atenção primária à saúde, contato com novas ideias, estabelecimento de contatos profissionais fora do Brasil e a observação das qualidades e defeitos do sistema de saúde visitado e, a partir disso, valorizar qualidades do sistema brasileiro e apontar defeitos com possíveis soluções.

É uma experiência única que eu aconselho à todos.

Foi um prazer.

Grande abraço

Iatan Rezende Mendonça

UNIVERSIDADE DO ALGARVE / SEMINÁRIO SOBRE OSTEOPOROSE

Olá a todos,

Hoje eu assisti a um seminário do Professor Luis Felipe sobre osteoporose na Universidade do Algarve com os alunos do primeiro ano de medicina. Um pouco diferente do convencional; não falou sobre o que é, o que causa, quais os tipos, como diagnostica, como trata, etc etc. Levou os alunos a uma reflexão crítica a respeito da osteoporose sob a ótica de dois conceitos: o da  “prevenção quaternária” (que é identificar os riscos de um paciente ser exposto a sobrediagnósticos, sobremedicalização e a intervenções desnecessárias e muitas vezes prejudiciais) e o da “disease mongering” (que, como a tradução do professor Luis para o português, é a propaganda da doença). Este último conceito é bem interessante. Cada vez mais os limites inferiores dos valores de referência estão sendo abaixados e, consequentemente, mais doentes estão sendo taxados e, numa lógica capitalista, mais remédios vendidos. Alguém deve estar lucrando? Fala-se em pré-doenças. Estão transformando estados que configuram fatores de risco em patologias. É o mercado se misturando com a ciência. Será qual fala mais alto?  ...  Antes de iniciar o seminário julgava que já sabia tudo sobre osteoporose, com o consenso na ponta da língua; ao final, sai com a ideia quase formada de que a osteoporose como entidade patológica não existe. E de fato, a osteoporose é uma condição inerente ao envelhecimento humano, que tem sua importância devido ao aumento do risco de fraturas. Mas a osteoporose não é o único fator de risco para fraturas, e se quer é o mais importante deles. Foram-nos apresentadas evidências científicas (confiáveis, não aquelas que laboratórios manipulam para venderem o seu peixe) que o tratamento desta condição não tem um bom resultado positivo para a prevenção das fraturas e, além disso, está associado a uma série de efeitos adversos, na maioria das vezes em maiores proporções do que o benefício. Portanto, o que mais me tocou nesse seminário foi a necessidade de se pensar esses conceitos apresentados no início do parágrafo e começar a questionar mais a fundo a validade científica de muitos consensos e medidas que se preconizam por aí.

Penso que seria uma grande oportunidade de todos assistirem a esse seminário, talvez por mais uma videoconferência. Algo a se pensar.

Semana que vem conheço o Centro de Saúde de Monchique.

Grande abraço

Iatan Rezende Mendonça

CENTRO DE SAÚDE DE TAVIRA / EXTENSÃO DA LUZ DE TAVIRA

Olá a todos,

Terça-feira passada foi feriado em Portugal e, como bom brasileiro que sou, emendei a segunda e tive um feriadão prolongado... rs, brincadeira, foi involuntário, acreditem, não havia recordado do feriado. Então, aproveitei para conhecer a cidade de Tavira, que é uma cidade muito aconchegante.

Ontem, quarta-feira, eu conheci o Centro de Saúde (CS) de Tavira com o Dr. Henrique Santos. Como todos os outros centros de saúde que visitei até agora, também é muito bem estruturado (seguem fotos). Possui extensões como em Santo Estevão, Santa Luiza, Luz de Tavira, Balsa, e outras. As extensões são em vilas próximas à cidade que não possuem independência administrativa; são distritos de Tavira. O CS de Tavira possui os serviços de consulta aberta (que funciona como um pronto atendimento) e unidades de saúde pública (que envolve as equipes de saúde familiar). Os médicos atendem os pacientes do seu ficheiro no período da manhã todos os dias da semana e, em um dia à tarde, fazem Intersubstituição. Como já explicado em um “post” anterior, as consultas de intersubstituição são para cobrir eventuais faltas; ou mesmo quando algum colega não consegue atender toda a demanda; e para eventuais pacientes que procuram o serviço com problemas agudos. Acompanhei o Dr. Henrique em consultas de intersubstituição das 14:00 às 20:00 horas. Vimos um total de 20 pacientes. A agenda é dividida em um paciente para cada 15 minutos. Na prática, pelo que percebi, a intersubstituição funciona quase como um pronto atendimento, em geral usuários com patologias agudas. Dos 20 pacientes, por exemplo, teve um caso de suspeita de pneumonia; alguns pequenos traumas, como entorse de tornozelo; enxaqueca; intoxicação alimentar; abdome agudo, com suspeita de apendicite;  cólica renal; Lombalgia osteomuscular; criança febril; e consultas de rotina e vigilância em saúde do adulto. Os casos mais complicados e urgentes que necessitam de uma avaliação especializada são encaminhados para o Hospital de Faro (HF), como o caso do abdome agudo, por exemplo. O HF é o centro de referência do CS de Tavira (fica a uns 37 km daqui). 

CS de Tavira

CS de Tavira

CS de Tavira

Hoje conheci a extensão do CS de Tavira em Luz de Tavira, uma vila que dista 6 km da cidade e possui cerca de quatro mil habitantes (seguem fotos). Possui duas equipes de saúde da família, com dois médicos e seus respectivos enfermeiro e administrativo. Cada médico segue cerca de 1600 usuários. Segundo o Dr. Henrique, a maioria dos seus pacientes é idosa. Uma parte dos habitantes de Luz de Tavira é assistida no próprio CS em Tavira e, claro, existe outra sem médico de família. Como na USF Ria Formosa e na unidade que acompanhei no Brasil, o Dr. Henrique também separa a sua agenda com dias específicos para diabéticos, para vigilância de gestação de baixo risco, para puericultura e saúde infantil, saúde do adulto, etc. Segundo ele, as visitas domiciliares são raras, não tem demanda. Seguem fotos da extensão do CS de Tavira. O dia hoje na agenda do Dr. Henrique estava reservado para acompanhamento e vigilância de pacientes diabéticos e de pacientes para controle do INR em uso de Varfarina.

Extensão de Luz de Tavira. Apesar da faixada ser mais singela e da má aparência das pichações, o interior é grande, muito organizado e bem equipado.

Amanhã vou a Faro para assistir uma palestra do Professor Luis Felipe sobre osteoporose. Na próxima semana conheço o CS de Monchique.

Grande abraço

Iatan Rezende Mendonça

USF RIA FORMOSA / SAÚDE INFANTIL

Olá a todos,

Hoje o dia foi mais tranquilo. No período da manhã acompanhei a Dra. Pilar Marquez em consultas de saúde infantil. Eles fazem o acompanhamento e vigilância das crianças de 0 a 14 anos. Acompanhei consultas de puericultura (praticamente igual a que nós conhecemos, a carteirinha da criança é bem semelhante) e também consultas por queixas específicas. Houve apenas quatro atendimentos. A unidade de saúde também faz carteira adicional para saúde infantil, assim como para o pré-natal de baixo risco, recebendo extra por isso; como já dito, o número de famílias sem acompanhamento por uma equipe de saúde da família em Faro é grande.

O sistema de prontuário digital é muito bom, bem organizado, todas as receitas já saem digitalizadas e com código de barras, todos os motivos de atendimento ficam registrados com códigos, etc. É legal, dá para, por exemplo, ver quais e quantos foram os medicamentos prescritos pela unidade em um determinado tempo e por aí vai. Entretanto há um porém, depende sempre da boa vontade do servidor. E quando o sistema fica fora do ar? e aí, como saber a história do paciente? está tudo ali... Hoje, particularmente, estava péssimo. Imagina você realizar uma consulta imensa, transcrever vários exames para o computador, descrever todo o exame físico, prescrever os medicamentos necessários e, na hora de finalizar a consulta e salvar... o sistema cai! Todo o trabalho jogado fora. Sem falar no tanto que é horrível você dividir a atenção entre o paciente e o computador. Acho que o médico acaba gastando mais tempo com o sistema do que escutando de fato o paciente, que é o maior objetivo da consulta. Eu, particularmente, prefiro o bom e velho casal: o papel e a caneta!

A tarde tinha programado para ir assistir uma aula de osteoporose que o Professor Luis Felipe iria ministrar para o primeiro ano do curso de medicina da UALG; entretanto fiz uma pequena confusão, pois a aula na verdade será na próxima sexta, dia quatro de novembro. Enfim... valeu para eu programar o roteiro do final de semana. Amanhã irei conhecer Sevilha; voltarei na segunda. Terça feira começo a acompanhar o serviço de Tavira. Portanto, até terça.

Grande abraço
Iatan Rezende Mendonça

PBL / UNIVERSIDADE DO ALGARVE

Olá a todos,

Hoje assisti a segunda reunião de PBL com alunos do segundo ano de medicina da Universidade do Algarve. As turmas de 32 pessoas são divididas em 4 grupos de PBL, cada um com um tutor. Como dito anteriormente, as reuniões são realizadas as segundas e quintas e geralmente duram cerca de três horas.

A forma de construção do conhecimento médico é muito diferente. Diferentemente do tradicional, os alunos são mais ativos no processo e a fala não é unidirecional, ou seja, toda a responsabilidade da aprendizagem passa a ser dos próprios alunos. O papel do tutor é simplesmente coordenar o trabalho dos alunos. Percebi que os tutores possuem um roteiro e aos poucos vão introduzindo pontos de discussão, sem tirar a liberdade de condução do grupo. Portanto, através da busca de informações para resolver problemas que são trazidos nos casos clínicos, os alunos vão ao encontro dos conhecimentos médicos. Eventualmente os PBL são complementados com uma ou outra palestra específica que os tutores e os alunos acharem necessário.

A resolução de cada caso clínico dura uma semana. Na segunda metade da reunião de segunda-feira têm-se uma hora e meia para o início de um novo caso. O grupo lê o caso clínico (em geral um paciente com sinais e sintomas bem inespecíficos), faz uma breve análise e em seguida levanta hipóteses para o mesmo. A partir da discussão aparece uma série de pontos. Os pontos em que forem surgindo dúvidas são agrupados em uma lista de objetivos a serem discutidos na próxima reunião. Os estudantes têm até a quinta-feira para buscarem as informações. Na quinta-feira passam as três horas do encontro dissecando o caso clínico, melhorando as hipóteses e descartando outras. À medida que os alunos vão caminhando no caso o tutor vai repassando informações adicionais como exame físico, exames complementares, evolução do caso, etc. A lista de objetivos vai sendo atualizada no decorrer do caso, eliminando dúvidas ultrapassadas e acrescentando novas questões. Na outra segunda-feira, na primeira metade da reunião, a discussão do caso chega ao fim com o encerramento do mesmo. Na reunião que participei foi passado o caso de uma senhora de 70 anos que foi ao optometrista (As ametropias não são vistas por médicos aqui) queixando-se de baixa acuidade visual para perto e para longe e que há dez anos não trocava de óculos. E a partir das hipóteses apresentadas começou-se a levantar objetivos para estudo, como anatomia e fisiologia da visão; Tabela de Snellen; as ametropias; catarata; glaucoma. Notem que de um simples caso abre-se um leque muito grande para investigação (Me falaram que não dei sorte, peguei um caso sem graça, pois geralmente os casos parecem novelas mexicanas, cheios de detalhes. rs). Na mesma reunião tratam da anatomia, fisiologia, patologia, clínica, exames complementares, tratamento, etc etc. Segundo os alunos o curso segue um aspiral, e sempre passam por pontos próximos que permitem revisar e aprofundar conhecimentos. É bem interessante ver na prática que todo o processo de formação depende exclusivamente do esforço e da responsabilidade de cada um em buscar por si o conhecimento, assim como deveria ser em todos os métodos. Entretanto, percebo que muitas vezes o método tradicional, que desde cedo somos acostumados, tornam-nos passivos e expectantes.

Todos da Universidade foram bem receptivos.

Metade do segundo ano do curso de medicina da Universidade do Algarve

Grande abraço

Iatan Rezende Medonça

USF RIA FORMOSA / PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO

Olá a todos,

Hoje acompanhei durante todo o dia o Enfermeiro José Vieira, especialista em Saúde Materna e Obstétrica. Segundo estimativas dele, entre 60 e 70% das consultas de pré-natal da região do Algarve são realizadas no sistema particular. Entretanto o número da assistência pública tende a subir, devido à crise financeira que se instala.

Existe hoje em Faro uma população muito grande que não possui médico de família. A unidade Ria formosa, além do acompanhamento das grávidas pertencentes à população assistida, realiza o acompanhamento extra das grávidas que não estão cadastradas a nenhuma unidade de saúde. O fazem em horários extras, ganhando para isto. Isto também acontece com algumas patologias (HAS e DM, por exemplo).

Consultório do Enfermeiro José Vieira

Consultório do Enfermeiro José Vieira

O enfermeiro faz o acolhimento da gestante à unidade com a primeira consulta; realiza atividades educativas e informativas; orienta individualmente as gestantes quanto a alimentação, modificações maternas durante a gravidez, situações de risco, etc; e faz o acompanhamento e a vigilância da gestação de baixo risco. As consultas são muito detalhadas e bem humanizadas. É ele quem faz todo o exame e registra tudo no cartão da gestante. Ao final da consulta ele leva a gestante para o consultório da médica e apresenta o caso. Não acompanhei a consulta médica em seguida. Mas eventuais situações de risco, ou queixas da paciente que necessitem intervenções, são repassadas para a médica. Portanto, no mesmo dia, a gestante passa por ele e pela médica. Não sei se de fato é o mais prático. Talvez intercalar uma consulta com a enfermagem e a medicina, como na unidade que acompanhava no Brasil, pouparia tempo. 

Algo que achei interessante. Foi pedido para a paciente nos exames de rotina o grupo sanguíneo. A paciente veio com o resultado O negativo, já com o coombs indireto realizado (no caso, positivo) e com consulta marcada no serviço de alto risco. Pelo que eu entendi, quando o sistema Rh é negativo eles automaticamente fazem o coombs e, se positivo, já marcam a paciente para o serviço de alto risco. Legal, evita burocracia. No Brasil, pelo que acompanhei, seria um filme: a paciente voltaria com o Rh negativo em uma segunda consulta e só então o médico pediria o coombs. Em caso de commbs indireto positivo, só em uma terceira consulta a paciente seria referenciada para o alto risco.

Outra diferença com o nosso sistema de saúde: todas as gestantes fazem duas USG no pré-natal (claro, duas quando a gravidez é diagnosticada e acompanhada do início). Independente se é uma gravidez de baixo risco, com 35 semanas todas tem uma consulta no serviço especializado (Hospital de Faro) onde fazem USG morfológico, pesquisa de Streptococos B na vagina e vitalidade fetal. Sabe-se hoje que não existe nenhuma evidência científica de que a USG de rotina tenha alguma modificação na morbidade e mortalidade peri-natal ou materna, salvo nas situações clínicas específicas onde são indicadas. No Brasil a USG no pré-natal de baixo risco não é obrigatória e só é feita se houver disponibilidade.

Uma curiosidade que cairia como uma luva para o Brasil: fiquei sabendo durante uma consulta que aqui em Portugal não se pode colocar o nome que quiser na criança, existe uma lista de nomes possíveis. Interessante, no Brasil evitaria nomes exóticos cheios de y, w, consoantes dobradas e outras coisas mais. rs!

No período da tarde acompanhei uma palestra para as gestantes sobre o pré-parto, também do Enfermeiro José vieira. Abordou temas como sinais iniciais do trabalho de parto e como a gestante deve fazer para reconhecê-lo; como reconhecer situações de urgência que devam ir ao hospital imediatamente; o que fazer no início do trabalho de parto e o que levar para o hospital; situações que interferem no trabalho de parto; as fases do parto em si e o que vai acontecer no hospital passo a passo; até o puerpério. Muito interessante, porque trabalha muito a preparação psicológica do casal para esse evento. A palestra foi bem legal, com recursos áudio-visuais e uso de modelos para ilustrar.

Sala da palestra (Obs.: a apresentação da foto não foi a da palestra)

Amanhã participarei da segunda reunião de PBL na Universidade do Algarve.

Grande abraço

Iatan Rezende Mendonça

USF RIA FORMOSA / VISITAS DOMICILIARES

Olá a todos,

Como prometido, um pouco da infra-estrutura da USF Ria Formosa:

Consultório médico

Antigamente o prédio desta unidade era um centro referência para o tratamento de tuberculose, já desativado há algum tempo. O edifício foi totalmente revitalizado e equipado. Possui nove consultórios modernos, quatro para médicos, quatro para seus respectivos enfermeiros e um para o enfermeiro especialista em saúde da mulher; duas recepções, sendo uma em cada andar; uma sala de procedimentos muito equipada, com carrinho de parada, vários medicamentos para situações de emergência, foco, maca eletrônica, etc etc; uma sala de reuniões com recursos audiovisuais; elevador para o primeiro andar; copa; e por aí vai... Seguem fotos.

Maca infantil

Maca eletrônica

Sala de reuniões

Consultório de enfermagem, saúde infantil

Sala de espera infantil

Recepção do primeiro piso

Sala de procedimentos

Sala de procedimentos

A unidade, como dito antes, atende cerca de 12000 pessoas, com todos os programas já citados no relato anterior. No último levantamento feito no primeiro semestre de 2011 tinham: 1472 hipertensos (15,8% da população); 502 diabéticos (4,5% da população); 1820 crianças em puericultura; 52 gestantes acompanhadas, 25 não acompanhadas e 4 referenciadas para serviço de alto risco; além de planejamento familiar; rastreios; e visitas domiciliares. Possuem internos e residentes.

Algo curioso que achei bem interessante: os usuários do sistema de saúde pagam coparticipações em consultas, exames, alguns remédios, etc. Por exemplo, uma consulta médica tem uma coparticipação do usuário de 2 euros. Existem algumas patologias e situações que estão isentas das coparticipações, como diabéticos e gestantes. A Dra. Assunção acha que provavelmente isto irá mudar, entrando um critério de renda. Isto é muito interessante, imagina se cada usuário aí no Brasil tivesse que pagar 5 reais por consulta, será que a segunda feira estaria tão lotada de “dores exóticas difusas e vagas” em busca de ATESTADOS MÉDICOS? Acho que seria muito bom se associassem um critério de renda e de certas patologias e situações clínicas que necessitam de remédios, consultas e exames continuamente para iniciar a cobrança destas coparticipações no SUS. Algo a se pensar.

Hoje fizemos algumas visitas domiciliares. Uma busca ativa a uma criança de 5 anos que há 3 anos não ia às consultas de puericultura e dois idosos acamados. Em especial, o caso de uma senhora muito debilitada que vive sozinha e em condições subumanas, me chamou à atenção. Tem graves dificuldades de deambulação e vive com ajudas dos vizinhos. Chegamos à residência e nos deparamos com um cenário bem feio, com fezes no chão, a paciente despida por falta de roupas, deitada em um colchão úmido e sujo, comidas estragadas em cima da mesa, casa sem nenhuma janela, etc etc. Já faz seis meses que a equipe descobriu esta senhora e tenta ajudá-la através do serviço social, mas nunca tiveram resposta e contra-partida. Quando a encontraram, estava com diabetes descontrolado e hipertensa, e medicaram-na. Hoje ela está controlada, mas... .Segundo a Dra. Assunção já é um caso jurídico.

Amanhã passarei o dia com o enfermeiro José Vieira acompanhando consultas pré-natais no período da manhã e orientações e preparo pré-parto à tarde.

Grande abraço

Iatan Rezende Mendonça